認識多發性骨髓瘤:揭開血液腫瘤的神秘面紗
多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一種起源於骨髓漿細胞的惡性血液腫瘤。在正常情況下,漿細胞是人體免疫系統的重要組成部分,負責產生抗體來抵抗感染。然而,在多發性骨髓瘤患者體內,異常的漿細胞會大量增殖,形成單克隆漿細胞,並產生一種異常的單克隆免疫球蛋白（M蛋白）。這些異常漿細胞在骨髓中堆積,不僅會抑制正常造血功能,導致貧血、血小板減少和白細胞減少,還會分泌一些因子,對骨骼、腎臟等器官造成損害,從而引發一系列臨床症狀。
在中國,多發性骨髓瘤的年發病率雖然相對較低,但近年來呈上升趨勢,尤其在中老年人群中更為常見,平均發病年齡在60-70歲左右。由於其早期症狀不典型,很多患者在確診時往往已處於疾病中晚期,這給治療帶來了不小的挑戰。
多發性骨髓瘤的常見症狀與早期識別
多發性骨髓瘤的臨床表現多樣,且缺乏特異性,容易被誤診或延誤診斷。但如果能提高警惕,注意以下幾點,有助於早期發現:
- 骨痛與病理性骨折: 這是最常見且最典型的症狀。異常漿細胞侵蝕骨質,導致溶骨性病變,引起持續性或間歇性骨痛,尤其以腰背部、肋骨、胸骨疼痛多見。患者可能在輕微外力下發生病理性骨折,例如,一位老年患者可能僅僅是彎腰提重物,就導致了脊椎壓縮性骨折。
- 貧血: 骨髓中異常漿細胞的增殖抑制了正常紅細胞的生成,導致患者出現貧血,表現為乏力、頭暈、心悸、面色蒼白等。
- 腎功能損害: 異常的M蛋白（尤其是輕鏈）沉積在腎小管中,導致腎小管堵塞和損傷,引起腎功能不全。患者可能出現水腫、尿量減少、高血壓等症狀,甚至進展為腎衰竭。
- 高鈣血症: 骨質破壞導致大量鈣離子釋放入血,引起高鈣血症。患者可能表現為惡心、嘔吐、便秘、多尿、口渴、嗜睡,嚴重時甚至意識模糊。
- 反復感染: 異常漿細胞雖然能產生大量M蛋白,但這些M蛋白是無效的,反而會抑制正常免疫球蛋白的生成,導致患者免疫力低下,易發生肺炎、尿路感染等細菌或病毒感染。
- 神經系統症狀: 腫瘤直接壓迫脊髓或神經根,可能引起肢體麻木、無力,甚至截癱。
- 澱粉樣變性: 部分M蛋白可形成澱粉樣物質,沉積在心臟、腎臟、肝臟等器官,引起相應的器官功能障礙。
多發性骨髓瘤的診斷流程
當醫生懷疑患者患有多發性骨髓瘤時,會進行一系列檢查以明確診斷和評估疾病分期。這些檢查通常包括:
- 血液和尿液檢查:
- 血常規: 評估貧血、白細胞和血小板情況。
- 血沉（ESR）: 多發性骨髓瘤患者的血沉常顯著升高。
- 血清蛋白電泳和免疫固定電泳: 檢測和鑒定血清中的M蛋白。
- 血清游離輕鏈（FLC）測定: 評估游離輕鏈的水平和Kappa/Lambda比值,對診斷和監測疾病活動度非常重要。
- 24小時尿蛋白電泳和免疫固定電泳: 檢測尿液中的本周蛋白（Bence Jones protein,即游離輕鏈）。
- 血生化: 評估腎功能（肌酐、尿素氮）、血鈣水平、肝功能、乳酸脫氫酶（LDH）等。
- 骨髓活檢和穿刺: 這是診斷多發性骨髓瘤的「金標准」。通過在髂骨（髖骨）處抽取少量骨髓液和骨髓組織進行病理學檢查,評估骨髓中漿細胞的比例、形態,並進行免疫組化、流式細胞術等分析,以確定漿細胞的單克隆性。
- 影像學檢查:
- 全身骨骼X線片: 篩查骨骼溶骨性病變。
- 全身低劑量CT（LDCT）、MRI或PET-CT: 更精確地評估骨骼病變,特別是脊柱、顱骨、骨盆等部位的病變范圍和程度,以及是否存在髓外病變。例如,一位患者因持續腰痛就診,通過腰椎MRI發現多處椎體異常信號,提示骨髓瘤侵犯。
- 細胞遺傳學和分子生物學檢查:
- 熒光原位雜交（FISH）、染色體核型分析、基因測序: 檢測漿細胞的染色體異常和基因突變,如t(4;14)、t(14;16)、del(17p)等,這些高危遺傳學異常對預後和治療方案的選擇具有重要指導意義。
在中國的許多大型三甲醫院,如北京協和醫院、上海瑞金醫院、天津血液病醫院等,都具備完善的多發性骨髓瘤診斷體系和經驗豐富的專家團隊。早期、准確的診斷是制定有效治療方案,改善患者預後的關鍵。
多發性骨髓瘤的治療基石:傳統療法與個體化策略
多發性骨髓瘤的治療目標是延長患者生存期,改善生活質量,並盡可能達到深度緩解。隨著醫學的進步,多發性骨髓瘤已從一種「不治之症」逐漸轉變為一種可控的慢性病。治療方案的選擇需要綜合考慮患者的年齡、體能狀況、疾病分期、細胞遺傳學特徵、腎功能以及既往治療史等多種因素,實行高度個體化的治療策略。
主要治療手段
目前,多發性骨髓瘤的治療手段主要包括化療、靶向治療、免疫治療和自體造血幹細胞移植等。
- 化療（Chemotherapy）:
化療葯物通過干擾癌細胞的DNA復制或蛋白質合成,從而抑制癌細胞的生長和分裂。在多發性骨髓瘤的治療中,化療通常作為誘導治療的一部分,或作為自體造血幹細胞移植前的預處理方案。常用的化療葯物包括環磷醯胺（Cyclophosphamide）和美法侖（Melphalan）。
例如,對於不適合移植的老年患者,美法侖聯合潑尼松曾是經典的治療方案。而在移植前,高劑量美法侖是自體幹細胞移植的標准化預處理方案,旨在最大限度地清除骨髓中的癌細胞。化療的副作用包括骨髓抑制（導致貧血、感染和出血風險增加）、惡心、嘔吐、脫發等,需要醫生嚴密監測並進行對症處理。
- 靶向治療（Targeted Therapy）:
靶向治療是多發性骨髓瘤治療的核心,通過特異性地作用於腫瘤細胞內部的信號通路或蛋白質,抑制其生長和增殖,同時對正常細胞的損傷較小。
- 蛋白酶體抑制劑（Proteasome Inhibitors, PIs）: 這類葯物通過抑制蛋白酶體的功能,導致異常蛋白質在癌細胞內堆積,從而誘導癌細胞凋亡。
- 硼替佐米（Bortezomib,商品名:萬珂）:是第一個被批准用於多發性骨髓瘤的蛋白酶體抑制劑,在中國廣泛使用。它常與地塞米松或其他葯物聯合用於初治和復發/難治性患者。常見的副作用是周圍神經病變和血小板減少,但隨著皮下注射方式的普及,周圍神經病變的發生率有所降低。
- 卡非佐米（Carfilzomib）:第二代蛋白酶體抑制劑,對於硼替佐米耐葯的患者仍可能有效。主要副作用包括心血管事件和腎臟毒性。
- 艾沙佐米（Ixazomib）:首個口服的蛋白酶體抑制劑,方便患者居家服用。副作用相對溫和,主要有胃腸道反應、皮疹和血小板減少。
- 免疫調節劑（Immunomolatory Drugs, IMiDs）: 這類葯物通過多種機制發揮抗腫瘤作用,包括直接殺傷腫瘤細胞、抑制血管生成、調節免疫功能等。
- 沙利度胺（Thalidomide）:最早的IMiD,但因其致畸性（如「海豹肢」嬰兒事件）而臭名昭著。但在嚴格管理下,仍可用於多發性骨髓瘤治療,尤其在經濟條件有限的地區。主要副作用包括嗜睡、便秘和血栓風險。
- 來那度胺（Lenalidomide）:第二代IMiD,葯效更強,副作用相對較輕。常與地塞米松聯合用於初治和復發/難治性患者的維持治療。主要副作用是骨髓抑制和血栓風險。
- 泊馬度胺（Pomalidomide）:第三代IMiD,對來那度胺耐葯的患者仍有效。副作用與來那度胺類似,但骨髓抑制可能更明顯。
- 免疫治療（Immunotherapy）:
免疫治療通過激活或增強患者自身的免疫系統來識別和攻擊癌細胞。
- 單克隆抗體（Monoclonal Antibodies）:
- 達雷木單抗（Daratumumab,商品名:兆珂）:靶向漿細胞表面的CD38分子。它能直接殺傷腫瘤細胞,並通過多種免疫機制（如抗體依賴性細胞介導的細胞毒性ADCC、補體依賴性細胞毒性CDC）發揮作用。在中國,達雷木單抗已獲批用於復發/難治性多發性骨髓瘤患者,並逐漸被納入醫保,極大地改善了患者的治療可及性。常見的副作用是輸液反應,通常在首次輸注時發生,可通過預處理葯物有效預防。
- 艾沙妥珠單抗（Isatuximab）:同樣靶向CD38,作用機制與達雷木單抗類似,在復發/難治性患者中也顯示出良好的療效。
- 埃洛妥珠單抗（Elotuzumab）:靶向漿細胞表面的SLAMF7分子,常與IMiDs和地塞米松聯合使用,增強抗腫瘤效果。
- 自體造血幹細胞移植（Autologous Stem Cell Transplantation, ASCT）:
ASCT是針對符合條件的年輕（通常年齡小於65-70歲）、體能良好的多發性骨髓瘤患者的標准治療方案。其原理是先給予大劑量化療（如美法侖）,以最大限度地清除體內的腫瘤細胞,但同時也會損傷骨髓造血功能。隨後,將預先採集並儲存的患者自身造血幹細胞回輸體內,以重建造血功能。
過程: 首先,患者需要進行幹細胞動員,通過葯物促進骨髓中的造血幹細胞釋放到外周血中；然後通過血細胞分離機採集幹細胞並冷凍保存。在接受大劑量化療後,這些幹細胞被回輸到患者體內。ASCT能夠誘導更深度的緩解,顯著延長患者的無進展生存期和總生存期。
挑戰與管理: ASCT並非沒有風險,患者在移植後會經歷一段時間的骨髓抑制期,易發生嚴重感染、出血和口腔黏膜炎等並發症。在中國的血液病中心,如中國醫學科學院血液病醫院、北京大學人民醫院等,ASCT技術已非常成熟,為眾多患者帶來了治癒的希望。
個體化與聯合治療策略
現代多發性骨髓瘤的治療強調個體化和聯合治療。醫生會根據患者的具體情況,將上述葯物進行不同組合,以期達到最佳療效並最小化副作用。例如,對於初治且適合移植的患者,通常會採用三葯或四葯聯合誘導治療（如硼替佐米+來那度胺+地塞米松,或在此基礎上加用達雷木單抗）,然後進行ASCT,移植後可能再進行維持治療。對於不適合移植的患者,則會選擇不含移植的聯合治療方案,並長期進行維持治療以控制疾病。
治療過程中,定期的療效評估和副作用監測至關重要,醫生會根據患者的反應和耐受性及時調整治療方案。隨著新葯的不斷涌現,多發性骨髓瘤的治療前景越來越光明,患者的生存期和生活質量得到了顯著改善。
共存之道:多發性骨髓瘤患者的生活管理與居家護理
對於多發性骨髓瘤患者而言,醫學治療固然重要,但如何在日常生活中管理疾病、應對副作用、保持良好的心態,實現與疾病的「共存」,同樣是決定生活質量和治療效果的關鍵。這需要患者、家屬和醫護團隊的共同努力。
營養支持:為身體提供能量
良好的營養是患者康復和應對治療副作用的基礎。多發性骨髓瘤患者常因疾病本身、治療副作用（如惡心、嘔吐、食慾不振）或並發症（如腎功能不全）而出現營養不良。因此,制定合理的飲食計劃至關重要。
- 均衡飲食: 確保攝入足夠的熱量、蛋白質、維生素和礦物質。多吃瘦肉、魚、蛋、奶等優質蛋白質來源,以維持肌肉量和免疫功能。多攝入新鮮蔬菜和水果,補充維生素和膳食纖維。
- 少量多餐: 如果患者食慾不佳或消化能力下降,可以嘗試少量多餐,將一日三餐改為每日五六餐,每餐份量減少,以保證總攝入量。
- 清淡易消化: 避免油膩、辛辣、刺激性食物,選擇蒸、煮、燉等烹飪方式。對於口腔黏膜炎的患者,可選擇流質或半流質食物,如稀飯、面條、軟麵包等。
- 食品安全: 免疫力低下的患者應特別注意食品衛生。避免生食（如生魚片、未煮熟的肉類、生雞蛋）,不喝未經巴氏消毒的牛奶,水果蔬菜需徹底清洗或削皮。例如,一位正在接受化療的患者,應避免食用路邊攤的涼拌菜,以防細菌感染。
- 足夠水分: 保持充足的水分攝入,有助於腎臟排泄代謝廢物,特別是對於存在腎功能損害或高鈣血症風險的患者。
- 中醫葯膳: 在醫生或營養師指導下,可適量嘗試一些具有補益氣血、健脾養胃作用的葯膳,如山葯粥、紅棗湯等,但切忌盲目「大補」,以免與葯物產生沖突或加重身體負擔。
副作用管理:提升生活質量的關鍵
多發性骨髓瘤的治療往往伴隨一系列副作用,有效管理這些副作用能顯著提升患者的生活質量。
- 疲勞: 疲勞是患者最常見的抱怨之一。
- 應對策略: 合理安排作息,保證充足睡眠。在體力允許的情況下,進行適度的輕量運動,如散步、太極拳,有助於改善精力。學會能量管理,將重要活動安排在精力充沛時段。
- 周圍神經病變: 某些葯物（如硼替佐米、沙利度胺）可能引起手腳麻木、疼痛或感覺異常。
- 應對策略: 遵醫囑服用營養神經葯物（如甲鈷胺、加巴噴丁）。避免接觸過冷或過熱的物品。選擇舒適、寬松的鞋襪。定期進行物理治療或針灸（在專業指導下）。
- 骨髓抑制（貧血、白細胞減少、血小板減少）: 導致感染、出血和乏力風險增加。
- 應對策略:
- 預防感染: 勤洗手,避免去人群密集、空氣不流通的地方。避免接觸感冒或患病的人。保持口腔衛生,每日多次漱口。
- 預防出血: 使用軟毛牙刷,避免劇烈運動和外傷。刮鬍子時使用電動剃須刀。注意觀察有無皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。
- 改善貧血: 遵醫囑輸血或使用促紅細胞生成素。
- 消化道反應（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘）:
- 應對策略: 遵醫囑服用止吐葯、止瀉葯或通便葯。少食多餐,避免油膩刺激食物。多飲水,多攝入膳食纖維（針對便秘）。
- 骨骼並發症（骨痛、高鈣血症）:
- 應對策略: 遵醫囑服用止痛葯和降鈣葯物。注意防摔倒,避免負重和劇烈運動。定期復查骨密度和血鈣水平。
心理調適:構建強大的內心防線
確診癌症對患者及其家庭來說,無疑是一次巨大的心理沖擊。患者可能經歷否認、憤怒、沮喪、焦慮和恐懼等情緒。積極的心理調適對於提升生活質量和應對治療至關重要。
- 正視疾病: 接受患病的事實,但也要認識到多發性骨髓瘤是可控的。了解疾病知識,消除不必要的恐懼。
- 開放溝通: 與家人、朋友、醫護人員坦誠溝通自己的感受和擔憂。尋求他們的理解和支持。在中國,家庭成員在患者心理支持中扮演著極其重要的角色。
- 尋求專業心理支持: 如果情緒問題嚴重影響日常生活,可以尋求心理咨詢師或心理醫生的幫助。目前,國內許多大型腫瘤醫院都設有心理咨詢門診。
- 保持積極心態: 培養興趣愛好,參與力所能及的社交活動。設定小目標,感受成就感。例如,一位患者在治療期間堅持每天練習書法,不僅轉移了注意力,也提升了自我價值感。
- 正念與放鬆: 學習正念冥想、深呼吸、漸進性肌肉放鬆等技巧,有助於緩解焦慮和壓力。
居家護理與日常管理
- 葯物管理: 嚴格按照醫囑服用所有葯物,包括抗腫瘤葯物、止吐葯、止痛葯、預防感染葯物等。了解葯物的名稱、劑量、服用時間、注意事項和可能副作用。製作葯物清單或使用葯盒提醒。
- 定期隨訪: 嚴格遵守醫生的復診計劃,定期進行血液檢查、影像學檢查等,以便醫生及時評估療效和調整治療方案。
- 環境安全: 保持居家環境清潔衛生,減少感染源。對於有骨病變風險的患者,要特別注意防摔倒,如移除地毯、保持地面乾燥、安裝扶手等。
- 適度運動: 在醫生指導下進行適度的體育鍛煉,如散步、太極拳、八段錦等,有助於增強體質、改善情緒、緩解疲勞。但要避免劇烈運動和可能引起骨折的活動。
患者社群與資源:不再孤單的抗癌之路
加入患者社群,與其他病友交流經驗,能夠獲得情感支持和實用信息,減輕孤獨感。
- 線上社群: 在中國,微信群是患者交流最常見的平台。許多醫院或慈善機構會組織多發性骨髓瘤患者微信群,定期分享疾病知識、治療進展和生活經驗。例如,「多發性骨髓瘤之家」這樣的線上平台就為廣大患者提供了寶貴的交流空間。
- 線下活動: 部分醫院或公益組織會定期舉辦患者教育講座、病友分享會等活動,讓患者和家屬面對面交流。
- 慈善援助: 了解並申請相關的慈善援助項目或葯物援助計劃。例如,中華慈善總會等機構常有針對多發性骨髓瘤患者的葯品援助項目,可以大大減輕患者的經濟負擔。
與多發性骨髓瘤共存,意味著要學會管理疾病,而非被疾病所控制。通過科學的營養、細致的副作用管理、積極的心理調適和強大的社會支持網路,患者完全可以擁有有尊嚴、有質量的生活。
邁向新紀元:多發性骨髓瘤前沿治療的突破與展望
近年來,多發性骨髓瘤的治療領域取得了革命性的進展,一系列新型靶向葯物和免疫療法的出現,極大地改變了患者的預後。這些前沿療法不僅為復發/難治性患者帶來了新的希望,也正在探索用於早期治療,以期實現更深度的緩解和更長久的生存。
CAR-T細胞療法:精準打擊腫瘤細胞
嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法是細胞免疫治療的里程碑式進展。其基本原理是:從患者體內抽取T淋巴細胞,在體外通過基因工程技術,使其表達一種能夠特異性識別腫瘤細胞表面抗原（如B細胞成熟抗原,BCMA）的嵌合抗原受體（CAR）。這些經過改造的CAR-T細胞在體外擴增後,再回輸到患者體內。回輸後,CAR-T細胞能夠精準識別並殺傷帶有BCMA抗原的骨髓瘤細胞。
- 作用機制: BCMA在多發性骨髓瘤細胞表面高度表達,而在正常細胞上表達極少,使其成為理想的治療靶點。CAR-T細胞與BCMA結合後,T細胞被激活,釋放細胞毒性物質,從而清除腫瘤細胞。
- 臨床效果: 在復發/難治性多發性骨髓瘤患者中,BCMA-CAR-T細胞療法顯示出令人鼓舞的深度和持久緩解率,甚至部分患者達到了完全緩解。例如,西達基奧侖賽（Cilta-cel）和伊德賽（Ide-cel）等BCMA-CAR-T產品已在美國和歐盟獲批,並在臨床試驗中展現出突破性的療效。
- 挑戰與管理: 盡管療效顯著,CAR-T療法也伴隨著特有的副作用,最常見的是細胞因子釋放綜合征（CRS）和免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）。
- CRS: 表現為發熱、低血壓、心動過速、呼吸困難等,通常可通過托珠單抗等葯物進行有效管理。
- ICANS: 可能導致頭痛、意識模糊、癲癇等神經系統症狀。
- 此外,CAR-T療法生產工藝復雜、成本高昂,且並非所有患者都適合或能負擔。
- 中國進展: 中國在CAR-T研發和臨床應用方面處於世界前沿。目前已有多個BCMA-CAR-T產品在國內獲批上市或進入臨床試驗後期,如南京傳奇生物的西達基奧侖賽（Cilta-cel）已在國內獲批上市,為中國患者提供了新的治療選擇。國內眾多血液病中心,如陸道培血液病醫院、北京大學人民醫院等,積極開展CAR-T細胞治療,積累了豐富的經驗。
雙特異性抗體:連接T細胞與腫瘤細胞的橋梁
雙特異性抗體（Bispecific Antibodies, BsAbs）是近年來異軍突起的新型免疫療法。它們設計獨特,能夠同時結合兩種不同的靶點——通常是一個靶向腫瘤細胞表面抗原（如BCMA、GPRC5D或FcRH5）,另一個靶向T細胞表面的CD3分子。通過這種「橋接」作用,雙特異性抗體能夠將T細胞「拉近」腫瘤細胞,激活T細胞,使其直接殺傷腫瘤細胞。
- 作用機制: 雙特異性抗體無需體外基因改造,可直接注射給葯,因此具有「現成」的優勢,生產和使用更為便捷。它們能夠克服腫瘤微環境中的免疫抑制,激活患者自身的T細胞免疫。
- 代表葯物:
- 泰利妥單抗（Teclistamab）: 首個獲批的BCMA/CD3雙特異性抗體,在復發/難治性多發性骨髓瘤患者中展現出高緩解率。
- 埃拉納單抗（Elranatamab）: 另一個BCMA/CD3雙特異性抗體,也顯示出良好療效。
- 塔利妥單抗（Talquetamab）: 靶向GPRC5D/CD3的雙特異性抗體,為BCMA靶點耐葯的患者提供了新的選擇。
- 副作用: 與CAR-T類似,雙特異性抗體也可能引起CRS和神經毒性,但通常程度較輕,且易於管理。
新型靶向葯物:不斷拓展的治療選擇
除了CAR-T和雙特異性抗體,還有一系列新型靶向葯物正在改變多發性骨髓瘤的治療格局:
- BCL-2抑制劑（Venetoclax）: 維奈克拉,主要用於攜帶t(11;14)染色體易位的多發性骨髓瘤患者。這類患者的腫瘤細胞高度依賴BCL-2蛋白生存,維奈克拉能特異性抑制BCL-2,誘導腫瘤細胞凋亡。
- XPO1抑制劑（Selinexor）: 塞利尼索,通過抑制核輸出蛋白XPO1,導致腫瘤抑制蛋白在細胞核內積聚,從而抑制腫瘤細胞增殖並誘導凋亡。主要用於多重耐葯的復發/難治性患者。
- 抗體葯物偶聯物（ADCs）: 如貝蘭馬普（Belantamab mafodotin）,它將靶向BCMA的單克隆抗體與細胞毒性葯物偶聯,通過抗體特異性將化療葯物遞送至腫瘤細胞內部,減少對正常細胞的毒性。
未來展望:精準化與聯合治療
多發性骨髓瘤的未來治療將朝著更加精準化和聯合化的方向發展:
- MRD（微小殘留病）指導治療: 通過高敏感度的方法檢測治療後骨髓中殘留的極少量腫瘤細胞（MRD）,MRD陰性預示著更深的緩解和更長的生存期。未來,MRD狀態將更多地指導治療決策,如決定何時停止治療或調整維持治療方案。
- 多靶點聯合治療: 將不同作用機制的新葯進行組合,有望實現協同增效,克服耐葯,達到更優的治療效果。例如,CAR-T或雙抗與傳統靶向葯物、免疫調節劑的聯合使用。
- 個性化精準治療: 隨著基因測序技術的普及,未來將根據患者腫瘤細胞的基因突變和染色體異常,選擇最適合的靶向葯物,實現真正的「量體裁衣」式治療。
- 新型免疫療法: 除了CAR-T和雙抗,溶瘤病毒、疫苗、檢查點抑制劑等其他免疫療法也在積極探索中,有望為多發性骨髓瘤患者帶來更多治療選擇。
這些前沿療法的出現,不僅延長了多發性骨髓瘤患者的生命,也顯著改善了他們的生活質量。隨著研究的不斷深入,相信未來會有更多突破性的治療方案問世,最終將多發性骨髓瘤變為一種可以長期有效控制的慢性疾病。
應對並發症:多發性骨髓瘤患者的骨骼與腎臟精細化管理
多發性骨髓瘤的特點之一是其對多器官系統的影響,其中骨骼和腎臟是最常受累的部位。這些並發症不僅會加重患者的痛苦,降低生活質量,甚至可能危及生命。因此,對骨骼和腎臟並發症進行早期識別、有效預防和精細化管理,是多發性骨髓瘤治療不可或缺的重要組成部分。
骨骼並發症:骨痛、骨折與高鈣血症
骨骼損害是多發性骨髓瘤最常見的並發症,幾乎所有患者在病程中都會出現。其發生機制是異常漿細胞在骨髓中大量增殖,分泌多種細胞因子,激活破骨細胞（負責骨質破壞）,同時抑製成骨細胞（負責骨質形成）,導致骨骼的持續性破壞和重建失衡。
- 主要表現:
- 骨痛: 持續性或間歇性,常位於腰背部、肋骨、胸骨和長骨,夜間或活動後加重。
- 病理性骨折: 骨質脆弱導致輕微外力即可引起骨折,最常見的是脊椎壓縮性骨折,可導致身高變矮、駝背,甚至壓迫脊髓引起神經功能障礙（如肢體麻木、無力、癱瘓）。例如,一位患者在咳嗽時突然感到劇烈背痛,經檢查發現是多發性骨髓瘤引起的胸椎壓縮性骨折。
- 高鈣血症: 大量骨質破壞釋放出鈣離子進入血液,導致血鈣水平升高。症狀包括惡心、嘔吐、便秘、多尿、口渴、嗜睡、精神錯亂,嚴重時可危及生命。
- 監測:
- 影像學檢查: 全身骨骼X線片、全身低劑量CT（LDCT）是常規篩查手段。MRI對脊柱和骨盆的早期病變、髓外病變和脊髓壓迫更敏感。PET-CT可用於評估全身代謝活躍的骨骼病變和髓外病變。
- 血生化檢查: 定期監測血鈣、磷、鹼性磷酸酶等指標。
- 管理策略:
- 雙膦酸鹽（Bisphosphonates）: 如唑來膦酸（Zoledronic acid）和帕米膦酸二鈉（Pamidronate）,是預防和治療多發性骨髓瘤相關骨病的基石。它們通過抑制破骨細胞活性,減少骨質破壞,從而緩解骨痛,降低病理性骨折和高鈣血症的風險。通常每月靜脈輸注一次。
- 注意事項: 雙膦酸鹽可能引起頜骨壞死和腎功能損害,因此在使用前和使用期間需進行口腔檢查,保持良好口腔衛生,並定期監測腎功能。在中國的許多醫院,口腔科和腎內科醫生會參與到雙膦酸鹽使用患者的管理中。
- 地舒單抗（Denosumab）: 是一種靶向RANKL的單克隆抗體,通過抑制破骨細胞的形成和功能來減少骨質破壞。對於腎功能不全或不耐受雙膦酸鹽的患者,地舒單抗是一個重要的替代選擇。
- 放療（Radiotherapy）: 對於局限性、劇烈骨痛、即將發生的病理性骨折或脊髓受壓的患者,局部放療能迅速緩解症狀,穩定骨骼。
- 手術治療: 對於不穩定的病理性骨折、脊髓壓迫或需要進行內固定以穩定骨骼的患者,外科手術是必要的干預手段。
- 疼痛管理: 除了針對病因的治療,還需配合止痛葯物（如非甾體抗炎葯、阿片類葯物）和物理治療來緩解骨痛。
- 高鈣血症的緊急處理: 大量補液、利尿劑、降鈣素、雙膦酸鹽等。
腎功能損害:M蛋白沉積與多重打擊
腎功能損害是多發性骨髓瘤的另一個常見且嚴重的並發症,約20%-50%的患者在確診時即存在不同程度的腎功能不全。其發生機制復雜,主要包括:
- 輕鏈腎病（Myeloma Kidney）: 大量異常的游離輕鏈（本周蛋白）超過腎小管的重吸收能力,在腎小管內形成管型,堵塞腎小管,導致腎小管間質損傷。
- 高鈣血症: 高血鈣可直接損害腎臟,導致腎血管收縮和腎小管濃縮功能障礙。
- 澱粉樣變性: 部分輕鏈可形成澱粉樣物質,沉積在腎臟等器官,引起腎功能不全。
- 葯物性腎損傷: 一些葯物（如非甾體抗炎葯、造影劑）可能加重腎臟負擔。
- 脫水、感染等: 也可誘發或加重腎功能損害。
- 監測:
- 血肌酐、尿素氮、尿量: 定期監測腎功能指標。
- 24小時尿蛋白定量: 評估腎臟濾過功能。
- 尿常規和尿輕鏈測定: 檢測本周蛋白。
- 管理策略:
- 積極治療多發性骨髓瘤: 迅速降低血清M蛋白和游離輕鏈水平是改善腎功能最根本的措施。現代多發性骨髓瘤治療方案（如硼替佐米、達雷木單抗等）對腎功能不全患者安全有效,並能顯著改善腎功能。
- 充足補液: 保持良好的水合狀態,有助於沖刷腎小管內的管型,減少輕鏈沉積。
- 避免腎毒性葯物: 避免使用非甾體抗炎葯（NSAIDs）、氨基糖苷類抗生素、造影劑等對腎臟有潛在損害的葯物。如必須使用,需在醫生指導下謹慎選擇和調整劑量。
- 透析治療: 對於嚴重的急性腎衰竭,血漿置換可能有助於清除血中輕鏈,但其長期療效仍有爭議。對於已進展至終末期腎病的患者,血液透析或腹膜透析是維持生命的必要手段。
- 葯物劑量調整: 許多多發性骨髓瘤治療葯物的代謝和排泄依賴腎臟,因此在腎功能不全的患者中,需要根據腎功能損害程度調整葯物劑量,以避免葯物蓄積和毒性增加。
多學科協作的重要性
多發性骨髓瘤的並發症管理強調多學科協作。血液科醫生、腎內科醫生、骨科醫生、放射科醫生、疼痛科醫生、營養師和康復師等應緊密合作,共同為患者制定全面的管理方案。例如,一位合並腎衰竭和嚴重骨痛的患者,需要血液科醫生調整抗腫瘤方案,腎內科醫生管理腎功能,骨科醫生評估骨折風險和疼痛,並由營養師提供個體化飲食建議。這種整合式醫療模式能最大程度地提升患者的治療效果和生活質量。
心靈的港灣:多發性骨髓瘤患者的心理調適與社會支持網路
疾病不僅是對身體的挑戰,更是對心理的考驗。對於多發性骨髓瘤患者而言,面對長期治療、反復復發、經濟壓力以及對未來的不確定性,心理健康的重要性不亞於醫學治療。構建強大的心理韌性,並充分利用社會支持網路,是患者超越疾病、擁抱生命力量的關鍵。
多發性骨髓瘤對患者及家庭的心理影響
確診多發性骨髓瘤後,患者和家庭成員常常會經歷一系列復雜的情緒反應:
- 患者方面:
- 震驚與否認: 難以接受患病事實,懷疑診斷結果。
- 恐懼與焦慮: 對疾病進展、治療痛苦、副作用、復發、死亡的恐懼,對未來生活的不確定性感到焦慮。
- 沮喪與抑鬱: 長期治療、身體虛弱、生活受限可能導致情緒低落、對事物失去興趣、睡眠障礙等抑鬱症狀。
- 憤怒與不公: 抱怨命運不公,對疾病產生抵觸情緒。
- 孤獨與隔離: 擔心成為家庭負擔,或因身體原因減少社交,產生孤獨感。
- 自我形象改變: 治療導致的脫發、體重變化等可能影響患者的自我認知和自信心。
- 家庭方面:
- 照護者負擔: 家屬承擔巨大的照護壓力,包括身體上的勞累、精神上的焦慮和經濟上的重擔。
- 情緒困擾: 與患者一同經歷悲傷、恐懼和無助,甚至可能出現「替代性創傷」。
- 家庭關系緊張: 疾病可能導致家庭成員之間的溝通障礙或矛盾。
- 經濟壓力: 長期治療帶來的高昂費用對普通家庭是巨大的挑戰。
心理調適技巧:重塑內心力量
積極的心理調適能幫助患者更好地應對疾病,提升生活質量。
- 正念與冥想: 學習正念練習,將注意力集中於當下,感受呼吸、身體感覺和周圍環境,有助於減輕焦慮、改善睡眠。例如,每天花10-15分鍾進行簡單的冥想,專注於自己的呼吸,可以幫助患者平靜內心。
- 認知行為療法（CBT）原理: 識別並挑戰負面思維模式。當出現「我再也活不長了」這類想法時,嘗試用「雖然我生病了,但現在有很多新的治療方法,我正在積極治療,還有很多美好的日子值得期待」來替代。
- 情緒表達: 鼓勵患者表達自己的感受,無論是通過與家人朋友傾訴,還是通過寫日記、繪畫等方式。壓抑情緒不利於心理健康。
- 保持積極樂觀: 關注生活中的小確幸,培養興趣愛好,如聽音樂、閱讀、園藝、下棋等,轉移對疾病的注意力。設定切實可行的短期目標,如「今天我要堅持散步20分鍾」,實現後會帶來成就感。
- 尋求專業心理支持: 如果患者情緒低落持續不退,影響日常生活,應及時尋求心理咨詢師或精神科醫生的幫助。在中國,越來越多的腫瘤醫院開始配備專業的心理醫生,可以提供一對一的心理輔導、團體治療或葯物干預。
- 學習放鬆技巧: 如深呼吸練習、漸進性肌肉放鬆法等,有助於緩解身體緊張和心理壓力。
社會支持網路:超越疾病的生命力量
強大的社會支持網路是患者抗癌路上的重要力量,能夠提供情感、信息和實際幫助。
- 家庭: 在中國文化中,家庭是患者最核心的支持力量。
- 開放溝通: 家屬應鼓勵患者表達感受,給予傾聽和理解,避免過度保護或迴避。
- 分擔責任: 家庭成員應分擔照護責任,避免讓單一成員承受過重壓力。
- 共同學習: 家屬應與患者一同了解疾病知識,共同面對挑戰。例如,一位患者的子女會主動學習多發性骨髓瘤的知識,並陪伴父母進行每一次復診,幫助他們記錄醫囑和注意事項。
- 朋友與同事:
- 情感支持: 朋友的探望、電話、微信問候都能讓患者感受到被關心和重視,減輕孤獨感。
- 實際幫助: 朋友可以提供一些力所能及的幫助,如送餐、接送就醫、陪伴聊天等。
- 醫護團隊:
- 專業信息: 醫生、護士不僅提供醫療服務,更是患者獲取權威疾病信息的主要來源。
- 情感支持: 醫護人員的耐心、同情和鼓勵能給患者帶來巨大的心理慰藉。
- 患者社群與病友組織:
- 同伴支持: 與其他多發性骨髓瘤患者交流,分享抗癌經驗和生活感悟,會讓他們感到「我不是一個人在戰斗」。例如,許多患者通過微信群分享自己應對副作用的實用小妙招,或互相鼓勵度過治療難關。
- 信息共享: 患者社群是獲取最新治療進展、葯物援助政策、康復經驗的重要平台。例如,一些患者組織會定期邀請專家進行科普講座,或組織線上線下交流活動。
- 資源鏈接: 許多患者組織與慈善機構合作,幫助患者申請經濟援助或葯物捐贈。在中國,一些全國性的癌症患者組織,如「多發性骨髓瘤之家」、「中華慈善總會」等,為患者提供了寶貴的資源和支持。
- 慈善組織與政府支持:
- 經濟援助: 面對高昂的醫療費用,許多慈善機構和政府部門提供了葯品援助計劃、醫療救助基金等。例如,國家醫保目錄的不斷更新,將越來越多的創新葯物納入報銷范圍,極大地減輕了患者的經濟負擔。一些省級或市級醫保部門也會有針對大病患者的額外補貼政策。
- 公益項目: 很多公益基金會會開展免費篩查、患者教育、心理支持等項目,惠及廣大患者。
多發性骨髓瘤的治療是一場持久戰,但患者並非孤軍奮戰。通過積極的心理調適、充分利用家庭、朋友、醫護團隊和患者社群的社會支持,患者能夠更好地應對疾病挑戰,提升生命韌性,活出精彩而有意義的人生。記住,即使身患疾病,生命的力量依然可以超越疾病本身,綻放出獨特的光芒。